Question 1

Crisi IM

Accepted Answer

L’Ipertermia Maligna (IM) non è scomparsa e si può manifestare con i nuovi anestetici alogenati in modi molto subdoli con l’assenza di alcuni dei segni clinici che la caratterizzano. Riportiamo l’ultimo caso giunto alla nostra osservazione un mese fa.
 
Paziente di 33 anni, operato per una patologia dell’orecchio esterno con CK preoperatorio 500 Mu/ml. Il paziente veniva anestetizzato usando Propofol e Rocuronio. l’anestesia mantenuta con Sevoflurane e Remifentanil. Dopo 370 minuti, si notava la comparsa di un progressivo aumento della temperatura
fino a 40°C e dell’ ETCO fino a 80 mm/Hg. Non veniva notata rigidità.
 
Nel sospetto di crisi IM venivano interrotti l’intervento e l’erogazione di gas alogenato ed instaurata ossigenazione al 100%. Si procedeva anche all’infusione di Dantrolene alla dose di 2,5mg/Kg. La terapia prontamente instaurata riportava i valori di temperatura e dell’’ETCO2 alla norma.
 
Il decorso postoperatorio era senza complicanze e l’unico dato dell’avvenuta crisi metabolica era un leggero aumento del CK che, il giorno seguente, aveva raggiunto 5000 Ul/.L. Il paziente, inviato al centro IM di Padova, veniva sottoposto al test caffeina-alotano, risultando suscettibile (MHS).
 
La manifestazione clinica di questo caso non è stata drammatica. Infatti il rilascio di calcio determinato dall’azione del Sevoflurane non è stato sufficiente a determinare una contrattura, ma sufficiente ad attivare il meccanismo contrattile actina-miosina con produzione di calore (aumento della temperatura) e produzione di cataboliti (CO2) che sono stati evidenziati per l’attenta monitorizzazione eseguita  sul paziente.
L’Ipertermia Maligna può manifestarsi senza tutti i segni descritti in letteratura, ma se il paziente è ben monitorato ( t emp e r a t u r a , ECG, ETCO2 , ...osservazione), e trattato opportunamente può essere salvato.

Question 2

CK ed Ipertermia Maligna

Accepted Answer

Valori elevati di CK sine materia si rilevano spesso durante gli esami preparatori all’intervento chirurgico. Molti ospedali non eseguono questo accertamento. Riportiamo i risultati di un paziente giunto alla nostra osservazione, operando di colecisti e trovato con alti valori di CK.
 
Soggetto di 67 anni, con una precedente patologia emopoietica, ora risoltasi dopo una terapia con cortisonici. Attualmente in buona salute ma con presenza di dolori e crampi muscolari che riferisce si accentuano con le alte temperature (estate). Il paziente riferisce che i dolori sono presenti principalmente alle gambe ma anche su altre parti del corpo.
 
L’anamnesi anestesiologica familiare non ha rilevato reazioni all’anestesia sia nel padre, sia nella madre plurioperati. L’anamenesi anestesiologica personale riporta un intervento di appendicectomia in A.G. (Anestesia Generale) senza problemi e un intervento di ernia inguinale in A.S. (Anestesia Spinale) ugualmente senza complicanze.
 
Il paziente, affetto da coliche biliari, viene programmato per un intervento di colecistectomia. Ad un controllo preoperatorio il valore del CK è superiore alla norma variando da 1,5 a 3 volte il range di normalità, in funzione di più controlli. Nel sospetto che le alterazioni del CK siano correlate all’IM il paziente viene inviato presso il Centro IM di Padova, dove un mese fa è stato sottoposto al test caffeina-alotano risultando positivo all’IM (MHS). Sono in corso accertamenti istochimici e genetici.
 
Da precedenti pubblicazioni riferite alla nostra casistica il 14% dei pazienti con CK elevato o meglio con valori di CK che variavano tra 1 e 3-4 volte i valori normali, è risultato positivo al CHCT (test caffeina-alotano).
 
Anche questo caso, anamnesticamente negativo dal punto di vista anestesiologico (un precedente intervento in AG) ma con una clinica neuromuscolare positiva, è un chiaro esempio della necessità di
controllare il CK preoperatorio per 3 motivi:
 
1) Possibilità che il soggetto sia MHS e che quindi si tratti di una malattia ereditaria
2) Possibilità di identificare una patologia muscolare subclinica
3) Bassissimo costo dell’esame

Question 3

Crisi IM - Tonsillectomia

Accepted Answer

L’ipertermia maligna è una sindrome farmacogenetica rara ed ereditaria, che si manifesta quasi unicamente in reazione ad alcuni farmaci. Quali? Quelli che si usano per le anestesie generali in chirurgia, anche per interventi considerati di routine. Ma chi è affetto da ipertermia maligna e non ne è a conoscenza rischia la vita, come è successo a Valentina. “All’età di 18 anni – racconta Valentina - sono stata sottoposta ad un intervento di tonsillectomia con anestesia generale. Un’operazione descritta come semplice e comune per le ragazze della mia età. Non ero mai stata sottoposta ad un intervento chirurgico prima di allora. Subito dopo l’operazione, al mio risveglio, ho però capito che le cose non erano andate per il verso giusto.”

“Mi sentivo molto debole e intontita – continua Valentina - dopo qualche minuto ho iniziato a vomitare una sostanza nera. Anche le mie urine erano completamente nere. Ho passato tutta la giornata nel letto in dormiveglia e sentivo che c’era ancora qualcosa che non andava. Muovere le braccia, le gambe, la testa si tramutava in un dolore fortissimo. Sono arrivati i medici, mi hanno chiesto come stavo ed io ho risposto che non riuscivo ad alzarmi dal letto”.

Valentina ha avuto una brutta reazione al farmaco, ma i medici minimizzano. “Mi è stato detto che si trattava di normali dolori muscolari a fronte della posizione assunta durante l’intervento e che il mio male non poteva essere poi così tanto forte. Mi hanno visitato e mi hanno chiesto di alzare le gambe ma non ho avuto la forza di tenerle in quella posizione per più di qualche secondo. Ho iniziato a tremare, le mie gambe sembravano non essere più comandate dal mio cervello. Hanno tremato incessantemente per qualche minuto. Nessuno mi era riuscito a dire cosa mi stava accadendo e se avrei potuto riprendere a muovermi. Fortunatamente avevo mia madre accanto. Abbiamo passato la notte in bianco”.

Valentina continua ad avere difficoltà nei movimenti, si trova in una situazione di grande disagio. Nei giorni seguenti è stata sopposta a diverse visite neurologiche ma nessuno si spiegava l’accaduto. “Ho iniziato a capire che anche la mia memoria a breve termine era completamente out. Dopo qualche minuto avevo già dimenticato quello che mi era stato detto poco prima. Non riuscivo a sopportare quella sensazione, il dover richiedere sempre tutto, perché non me lo ricordavo”.

Dopo numerosi esami senza una diagnosi e dopo aver ripreso a camminare Valentina decide di tornare a casa e di comprendere l’accaduto. “Sono stata sottoposta per volere dei miei genitori ad un ultimo esame neurologico presso lo studio di un medico a Bari. Dalla relazione traspare che il mio deficit di forza muscolare non comprometteva la possibilità di eseguire normali movimenti ma la forza inizialmente normale, andava incontro ad un progressivo decremento. In pratica riuscivo a reggermi sulle punte dei piedi solo per pochi secondi e provavo dolore durante la digitopressione. Con il passare del tempo ho recuperato pienamente la forza e la memoria. Ma la cosa che mi terrorizzava di più era il non sapere cosa mi fosse accaduto”.

Valentina inizia quindi a cercare nel web. “Dopo una lunga ricerca ho scoperto dell'esistenza di una malattia rara e genetica chiamata Ipertermia Maligna. Una sindrome che ti porta ad avere il valore del CK (creatinchinasi, lo stesso valore che si altera in seguito all’assunzione di droghe) molto alto durante una crisi. Il valore normale è sui 220, dopo l’operazione il mio era arrivato 3240.

Grazie alla sua intraprendenza e al desiderio di conoscenza Valentina è riuscita a contattare il Dott. Vincenzo Tegazzin, anestesista di Padova e grande esperto della malattia. “Tegazzin, che con estrema sensibilità e professionalità mi ha riportato in sala operatoria a Padova per eseguire il test caffeina/alotano tramite biopsia muscolare, che mi ha confermato quello che immaginavo. Di avere l’Ipertermia Maligna. E da quel giorno ho iniziato a vivere di nuovo”.

“Avere questa sindrome non incide nella vita di tutti i giorni. La cosa importante è sapere di non poter assumere determinate sostanze e farmaci. Questa esperienza non mi ha tolto nulla, al contrario mi ha dato molto. Credo quindi che sia un mio dovere impegnarmi per far si che questa sindrome sia conosciuta. Voglio che nessuno passi quello che ho vissuto io” conclude Valentina.

Question 4

Costante elevato CK

Accepted Answer

Paziente di 11 anni giunto alla mia osservazione per CK alterato > di 1000. Il test di contrattura Caffeina-Alotano ha dato esito negativo MHN ma l’indagine muscolare ha evidenziato una miopatia lieve che approfondita con lo studio molecolare ha evidenziato una distrofia muscolare di Becker. Un fratello studiato per lo stesso problema era risultato MHN con quadro muscolare normale.
Questo caso dimostra che il solo elevato valore di CK più che far sospettare una Ipertermia Maligna, in un bimbo senza segni clinici di patologia muscolare, deve essere studiato, oltre che con il test in vitro caffeina alotano per escludere l’Ipertermia Maligna, anche dal punto di vista neuromuscolare con indagini istochimiche e molecolari.

Question 5

IperCKemia sporadica

Accepted Answer

Paziente di 66 anni giunto alla nostra osservazione per episodi di elevatissimo valore di CK con rabdomiolisi in occasione di forti febbri o digiuno prolungato. Anche il figlio presenta la stessa sintomatologia. Il paziente venne sottoposto a biopsia muscolare e test di contrattura caffeina-alotano risultando suscettibile MHEh all’alotano.
L’esame istologico ha rilevato “rimaneggiamento dell’unità motoria” ma l’esame enzimatico ha rilevato un deficit marcato di Carnitina-Palmitoil-Transferasi (CPT) che spiega senz’altro le crisi sofferte dal paziente e forse anche la positività al test. Un’indagine genetica per la ricerca di mutazioni sul recettore Ryanodinico ha dato al momento esito negativo per le mutazioni ricercate. Anche in questo caso l’esame istoenzimatico è stato di estrema importanza per caratterizzare completamente la patologia del paziente.
Sarà ora interessante studiare anche il figlio per sapere se presenta lo stesso difetto di deficit di CPT e positività al test di contrattura Caffeina-Alotano. Due casi che evidenziano come al test in vitro eseguito sulla biopsia muscolare deve sempre seguire un’indagine istoenzimatica e molecolare presso un centro di alta specializzazione.

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Casi Clinici